08 آوریل

اندومتریوز

اندومتریوز

endometrios

اندومتریوز يک اختلال مزمن ژنيکولوژيک است که به طورمعمول با درد مزمن و نازايي تظاهر مييابد. اين اختلال 10-6 زنان را در سنين باروري گرفتار مينمايد و در 38 زنان دچار نازايي و تا 87 در زنان مبتلا به درد مزمن لگن مشاهده ميگردد.اندومتریوز یکی از بیماری هایی است که برخی از خانم ها ممکن است با آن رو به رو شوند که در صورت عدم درمان موجب نازایی می شود . بیماری اندومتریوز در صورتی به وجود می آید که بافت داخلی رحم از محل اصلی خود خارج شود و به رشد خود ادامه دهد .
اندومتریوز در تمامی قسمت های بدن به جز طحال ایجاد می شود اما بهتر است بدانید که این بیماری اغلب در لگن ایجاد
می شود . در صورتی که بافت داخلی رحم به رشد خود ادامه دهد این امر بافت های اطراف خود را تحریک کرده و در نتیجه در بافت ها چسبندگی ایجاد می کند .
افرادی که به بیماری اندومتریوز مبتلا شده اند در هنگام دوران پریودی خود با درد بسیار شدیدی رو به رو می شوند . در چنین وضعیتی لازم است که به مطب متخصص زنان مراجعه نمایید .

به نظر ميرسد که اين اختلال در اثر چسبندگي و کاشته شدن غدد و استروماي آندومتر در صفاق به دنبال قاعدگي رتروگراد رخ ميدهد. ضايعات آندومتر در اثر بيش توليد پروستاگلاندين و استروژن رخ ميدهد که منجر به التهاب مزمن ميگردد.

مکانيسم بروز ناباروري در زنان در مراحل اوليه آندومتريوز مشخص نيست. استرس اکسيداتيو و غلظتهاي بالاتر سيتوکينهاي التهابي ممکن است از چند راه بر عملکرد اسپرم از جمله تخريبDNA اسپرم تاثير بگذارند.

محيط غيرطبيعي صفاق همچنين ميتواند سبب اختلال کارکرد اسکلت سلولي اووسيت گردد. در آندومتريوز پيشرفتهتر با پيدايش کيستها و چسبندگيهاي تخمدان، اين يافتههاي غيرطبيعي آناتومي، ميتواند سبب اختلال عملکرد لولهها گردد.

علائم اندومتریوز

علائم اندومتریوز در همه ی افراد به طور یکسان نمی باشد. در برخی از افراد علائم شدید در برخی متوسط و در مواردی خفیف می باشد . بیشتر افراد تصور می کنند که شدت درد نشان دهنده شدت بیماری می باشد در صورتی که اینطور نیست و ملاک آن نمی باشد . در مواردی نیز فرد هیچ گونه علائمی ندارد .خانم های مبتلا به این بیماری با درد در ناحیه لگن رو به رو می شوند .
افرادی که دارای بیماری اندومتریوز هستند در دوران قاعدگی با درد شدیدی رو به رو می شوند که به آن دیسمنوره گفته می شود .

برای تشخیص اینکه شما دارای اندومتریوز هستید یا نه به موارد ذیل توجه کنید :

  1. احساس درد درناحیه لگن یکی از علائم این بیماری می باشد .
  2. پریود همراه با درد زیاد
  3. احساس درد زیاد در زیر شکم در زمان پریود و در قبل از آن
  4. داشتن درد در ناحیه شکم در زمان نزدیک شدن به پریود ( یک یا دوهفته)
  5. خارج شدن خون زیاد غیر طبیعی در زمان پریود
  6. نازایی
  7. احساس درد بعد از نزدیکی
  8. احساس درد در هنگام ادرار
  9. درد در ناحیه کم در طول پریود

در صورت مشاهده این علائم به پزشک متخصص زنان مراجعه کنید تا تشخیص دقیق آن انجام شود.

علل اندومتریوز

  1. بازگشت خون پریود

شایع ترین علل ایجاد اندومتریوز برگشت خون ناشی از قاعدگی در حفره لگنی است. خون پریود حاوی سلول های اندومتریوز می باشد در حالتی که باید از بدن خارج شود به حفره لگنی برمی گردد . در این صورت اندومتریوز به جداره لگن چسبیده و در این قسمت شروع به رشد سریع می کند.

  1. رشد سلول های جنینی

از سلول های حاصل از رشدجنین در دوران بارداری انومتریوز در قسمتهایی از شکم ایجاد شده و در مواردی درقسمتهای دیگر گسترده می شود.

  1. جراحی

سلول های اندومتریوز بعد از جراحی مانند هیسترکتومی و سزارین در محل زخم رشد می کنند.

تشخيص آندومتریوز

ارزيابي تشخيصي زنان مبتلا به درد لگني شامل شرح حال و معاينه فيزيکي دقيق براي رد نمودن ساير علل ژنيکولوژيک درد است. علل غيرژنيکولوژيک (مانند سندرم روده تحريک پذير، سيستيت انترستيسيل، اختلالات مجاري ادراري) را ميتوان با آزمونهاي دقيق و در صورت لزوم ارجاع رد نمود.

آندومتريوز فقط بر اساس بافت شناسي ضايعات برداشته شده در حين جراحي، به صورت قطعي تشخيص داده ميشود. بررسيهاي تصويربرداري را نميتوان براي تشخيص آندومتريوز بکار برد؛ ولي ميتوانند در بيماران مبتلا به تودههاي لگني يا ضمايم رحمي سودمند باشند. آندومتريوز تخمداني به صورت معمول در سونوگرافي به شکل کيستهاي حاوي بازتاب دروني اندک يکنواخت که با تجمع خون قديمي مطابقت دارد تظاهر مييابد. به نظر ميرسد تصويربرداري به تنهايي در افتراق آندومتريومهاي(2) تخمداني از ساير تودههاي ضمايم رحمي، قدرت پيشبيني کننده زيادي دارد.

سونوگرافي از راه واژن براي تعيين وجود آندومتريوز و ارتشاح عمقي آن به رکتوم يا غشاي رکتوواژينال، روش تصويربرداري ارجح است. تصويربرداري با تشديد مغناطيسي(MRI) را بايد در بيماراني بکار برد که نتايج سونوگرافي آنها مبهم است و يا شک به آندومتريوز رکتوواژينال يا مثانهاي وجود دارد.

آندومتریوز

درمان آندومتریوز

درمان اوليه

پروژستينها، دانازول، داروهاي خوراکي ترکيبي پيشگيري از بارداري با دوره گسترده [مثلا 12 هفته]، داروهاي ضدالتهابي غيراستروييدي (NSAIDs) و داروهاي آگونيست هورمون آزاد کننده گنادوتروپين (GnRH) را ميتوان به عنوان درمان اوليه درد در زنان مشکوک به آندومتريوز بکار برد. با اين حال ميزان عود بعد از قطع دارو بالا است. در صورت عدم موفقيت درمان اوليه ميتوان لاپاروسکوپي تشخيصي جهت اثبات تشخيص [به بيمار] پيشنهاد داد. همچنين ميتوان از درمان تجربي با يک داروي سرکوب کننده ديگر نيز استفاده نمود. درمان تجربي با آگونيست GnRH به مدت سه ماه در موارد عدم موفقيت درمان اوليه با داروهاي پيشگيري از بارداري خوراکي و NSAIDs اقدام مناسبي است. توضيح دادن اين نکته به بيمار که پاسخ به درمان تجربي، اثبات کننده تشخيص  آندومتريوز نيست حايزاهميت است.

درمان عود آندومتریوز

در زنان داراي سابقه آندومتريوز که ميخواهند قابليت باروري خود را نيز حفظ نمايند ميتوان از NSAIDs يا داروهاي پيشگيري از بارداري خوراکي ترکيبي براي درمان عود درد استفاده نمود.مدروکسي پروژسترون استات خوراکي يا بلنداثر نيز موثر ميباشد. در صورت عدم موفقيت هيچکدام از اين درمانها ميتوان از پروژستينها، آگونيستهاي GnRH و آندروژنها سود جست. استفاده از سيستم درون رحمي(IUD) آزاد کننده لوونورژسترول سبب کاهش درد لگني همراه با آندومتريوز ميگردد هر چند که عوارض جانبي آن (مانند خونريزي نامنظم، افزايش وزن) شايع است.

درمان بازگردان

در صورت موفقيت درمان با آگونيست GnRH، استفاده از رژيم بازگردان ميتواند سبب کاهش يا حذف از بين رفتن مواد معدني استخوان گردد و بهبودي علايم را بدون کاهش بهبودي درد سبب گردد. رژيمهاي بازگردان در زنان تحت درمان بلندمدت کاربرد دارد و شامل پروژستين تنها، پروژستينها با بيسفسفوناتها، پروژستينهاي کم دوز، يا استروژنها ميباشد. سازمان نظارت بر غذا و داروي ايالات متحده (FDA) استفاده از نوراتيندرون(2)(mg 5 در روز) را به عنوان درمان بازگردان همراه با آگونيست GnRH مورد تاييد قرار داده است. در زناني که نميتوانند دوز بالاي نوراتيندرون را تحمل نمايند ترکيب روزانه استراديول پوستي (mcg 25) و مدروکسي پروژسترون استات (mg 5/2) را ميتوان بکار برد. با اين حال اين ترکيب نميتواند مانع از بين رفتن مواد معدني استخوان گردد و توسط FDA تاييد نگرديده است. مکمل کلسيم (mg 1000 در روز) در زنان تحت درمان بازگردان توصيه ميگردد.

نازایی و آندومتریوز

اندومتریوز در صورتی که دارای علائمی به شرح ذیل باشد در صورت عدم درمان منجر به نازایی می شود:

این دسته از افراد با گرفتگی عضلات در قبل و بعد از دوران قاعدگی رو به رو می شوند .
در هنگام مقاربت جنسی با درد شدیدی رو به رو می شوند .
این افراد در هنگام ادرار احساس درد خواهند داشت .
در دروان قاعدگی احساس خستگی مفرط ، اسهال یا یبوست و حالت تهوع خواهند داشت .
در دوران قاعدگی با خونریزی بیش از حد رو به رو می شوند .
با توجه به نظر و پیشنهادات پزشکان ، خانم های متاهلی که دچار بیماری اندرومتریوز هستند لازم است که هر چه سریع تر نسبت به بارداری اقدام نمایند .خانم هایی که به بیماری اندومتریوز شدیدی مبتلا هستند لازم است که زیر نظر پزشک نسبت به خارج کردن رحم و تخمدان خود اقدام نمایند .

جراحي آندومتریوز

در زنان مبتلا به دردهاي ناشي از آندومتريوز که ميخواهند باروري خود را حفظ نمايند با لاپاروسکوپی و برداشتن جراحي ضايعات، درد به صورت قابل توجهي در کوتاه مدت بهبود مييابد. هرچند همانند درمان طبي، عود درد شايع است.

به نظر ميرسد که آندومتريومها به دنبال پيشرفت ضايعات تخمداني تشکيل دهنده کيست رخ ميدهند. اين کيستها ميتوانند سبب درد و ناباروري گردند و با افزايش خطر پيچ خوردگي و پارگي همراهند. با اين حال به خاطر اتصال آنها به تخمدان و کورتکس تخمداني که اووسيتها از آنجا جوانه ميزنند برداشتن آندومتريومها با خطر براشتن بافت طبيعي همراه است. در زنان فاقد سابقه آندومتريوز بايد آندومتريومها را برداشت. تخليه ساده آندومتريوم با ميزان خطر بالاي عود همراه است، بنابراين برداشتن آن توصيه ميگردد. جراحي دوباره در زنان دچار آندومتريومهاي عودکننده بايد بر پايه تصميمگيري خاص مورد صورت گيرد، زيرا ممکن است سبب کاهش يا حذف کارکرد تخمدان گردد.

درمان قطعي جراحي در زناني که تمايلي به حفظ باروري ندارند و همچنين در زناني که درمان محافظه کارانه طبي و جراحي ناموفق بوده است توصيه ميگردد. عموما هيسترکتومي و سالپنگواووفورکتومي دوطرفه درمان قطعي به شمار ميآيد. با اين حال در زناني که تخمدانهاي طبيعي دارند هيسترکتومي با حفظ تخمدان و برداشتن ضايعات آندومتريومي را بايد مد نظر داشت. در يک مطالعه بر روي 120 بيمار که براي برداشتن آندومتريومها تحت هيسترکتومي با يا بدون اووفورکتومي قرار گرفته بودند، بيشتر بيماران حتي با وجود کارکرد طبيعي تخمدان نياز به جراحي دوباره نداشتند.

درمان طبي بعد از جراحي

هورمون درماني با استروژن بعد از هيسترکتومي و سالپنگواووفورکتومي دوطرفه جهت آندومتريومها منعي ندارد. آندومتريوز، فارغ از استروژن درماني بعد از عمل در زنان تا 15 عود مينمايد. هورمون درماني ممکن است سبب تحريک رشد باقيمانده بافت تخمدان و آندومتر بعد از هيسترکتومي کامل و سالپنگواووفورکتومي دوطرفه گردد. همچنين نسبت به تغيير بدخيمي ناشي از استروژن در آندومتريوز باقيمانده نگراني وجود دارد و اين امر سبب ميگردد تا برخي از پزشکان به صورت معمول افزودن پروژستين را به استروژن درماني توصيه نمايند. هر چند که شواهدي در حمايت از اين توصيه وجود ندارد.

اندومتریوز

اندومتریوز

درمان اندومتریوز با IVF

برای بارور شدن و از بین بردن اندومتریوز از روش لقاح مصنوعی IVF استفاده می شود که نسبت به سایر جراحی ها موثر و مناسب تر است .

درمان ناباروري ناشي از آندومتريوز

درمان سرکوب طبي مانند داروهاي پيشگيري از بارداري خوراکي يا آگونيستهاي GnRH جهت درمان ناباروري ناشي از آندومتريوز تاثيري ندارند. جراحي ميزان بارداري را افزايش ميدهد هر چند که ميزان بهبودي مشخص نيست. ممکن است برداشتن آندومتريومهاي داراي گسترش عمقي تاثير نامطلوب بر روي باروري بگذارد. در صورت ناموفق بودن جراحي اوليه براي ناباروري ناشي از آندومتريوز، بارورسازي خارج بدني (IVF) بر جراحي دوباره ترجيح داده ميشود مگر آن که درد همچنان باقي مانده باشد. جراحي دوباره تخمدان بر روي پيامدهاي IVF تاثير نامطلوب قابل توجهي  دارد.

جراحی اندومتریوز با لاپاراسکوپی

یکی از روش های موثر در تشخیص و درمان اندومتریوز ، لاپاراسکوپی می باشد . در این روش به محض تشخیص می توان اندومتریوز را برش داد و خارج کرد. در صورتی که اندومتریوز بزرگ شده باشد و حتی تا مقعد پیشرفت کرده باشد درمان با لاپاراسکوپی مشکل می شود.

نحوه جراحی اندومتریوز با لاپاراسکوپی

برای این جراحی ، پزشک باید تخصص و مهارت کافی در این زمینه داشته باشد . لاپاراسکوپی برای خارج کردن اندومتریوز مشکل بوده و نیاز به دقت زیاد دارد . در ابتدا فرد تحت بیهوشی عمومی قرار می گیرد . سپس بافتهای اندومتریوز جدا می شود . برای کاهش درد ناشی از این اختلال عصب های اندومتریوز قطع می شود . باید جراح دقت داشته باشد تمام ضایعات را به طور کامل بردارد. در این جراحی ممکن است اندومتریوز تا سایر ارگان ها مانند مثانه ، آپاندیست پیشرفت کرده باشد که از درمان دیگری به همراه این جراحی استفاده می شود. اگر آپاندیست درگیر شود از روش آپاندکتومی استفاده می شود .

سن شیوع اندومتریوز

سن شیوع اندومتریوز بین 25-40 سالگی می باشد و در سنین پایین تر نیز مشاهده می شود. طبق بررسی های انجام شده این بیماری 10 درصد در بین زنان گزارش شده است . در 15 درصد موارد اندومتریوز باعث نازایی می شود.

عوارض اندمتریوز

در صورتی که اندومتریوز درمان نشود فرد دچار عوارضی به شرح ذیل می شود:

  • اندومتریوز به سایر اعضای بدن نظیر لگن ، مثانه یا آپاندیست پیشرفت می کند و باعث اختلال در عملکرد این اندام ها می شود .
  • درصد موفقیت درمان در صورتی که اندومتریوز پیشرفته باشد کمتر است.
  • به دلیل رشد اندومتریوز در لوله های رحمی مجاری تنگ تر شده و باعث نازایی می شود.
  • مشکلات دستگاه ادراری
  • چسبندگی لگنی
  • کیست ها و توده های لگنی به نام اندومتریوما در اثر پیشرفت اندمتریوز در تخمدان

سایر روش های درمان اندومتریوز

  • لاپاراتومی
  • اندووکواگولاسیون
  • الکتروکواگولاسین
  • هیستروکتومی شکمی
  • اُفورکتومی ( خارج کردن تخمدان )
  • خارج کردن آپاندیست
  • خارج کردن دو طرفه لوله های رحمی

بهبودی بعد از جراحی اندومتریوز

برای کاهش درد ناشی از اندومتریوز انجام فعالیت های ورزشی ، پیاده روی به آن کمک می کند. زیرا انجام فعالیت رشد اندومتریوز را کم می کند. بعد از جراحی بهتر است این فعالیت ها کاهش یابد .

صحبت های دکتر مهدوی در رابطه با آندومترویز

برخی  از خدمات دکتر اعظم السادات مهدوی ، جراح و متخصص زنان و زایمان و فلوشیپ نازایی

با تشکر مدیریت سایت دکتر اعظم السادات مهدوی

پاسخ

1 × 1 =